新闻是有分量的

医疗保险的中年危机:灾难性的财务使医生不耐烦

一辆玛丽安娜伍德坐在汽车的乘客侧,她向前伸出并关闭了空调通风口。

“我不能让那冷空气吹到我的脸上,”她说。 “它可以引发严重的疼痛。”

玛丽安患有三叉神经痛,这种情况会导致脸部难以忍受的疼痛。 曾经有一段时间,患有这种疾病的人过着自己的生命,获得了“自杀症”的绰号。

“冬天,冷空气和冷风,很大程度上让我失去了控制,”玛丽安娜说。 “有些日子你真的只是想要生存并在痛苦中战斗。”

结果,她现在是医疗保险中大约9到1000万残疾人之一。 而对玛丽安来说,这意味着她无法获得所需的治疗。

她已接受手术治疗并接受药物治疗,但这些只是暂时停止疼痛。 更有希望的治疗方法是激光治疗。

Medicare将支付高强度激光治疗(有时称为“热激光”)以治疗三叉神经痛。 但多年前的手术用金属假肢取代了玛丽安右耳的镫骨。 金属和热激光会产生危险的混合物。

Maryanne的一位医生建议进行冷激光治疗。 她很乐意尝试,虽然美国食品和药物管理局已批准冷激光治疗以缓解疼痛,但Medicare不会支付费用,因为它仍然认为证据不足以保证覆盖它。

除了抗惊厥药和止痛药这样的药物之外,玛丽安还有一些选择。

“冷激光与药物并没有同样的风险,”玛丽安娜说,她的声音令人沮丧。 “成瘾,减缓判断,意外事故 - 所有这些都是毒品的副作用。但医疗保险将为此付出代价。”


医疗保险和失去自由

7月30日是林登·约翰逊总统签署医疗保险法令50周年。 在签署时,政府精算师曾预测,到1990年,涵盖医院保险的计划部分将耗资90亿美元。实际上,到那时它最终耗资670亿美元 - 或者超过原始估计的7倍。 自成立以来,该计划得到了双方的极大扩展 - 即使在乔治·W·布什总统召开共和党国会时,他还在2003年扭曲手臂以增加处方药福利。

今年,政府将在整个医疗保险计划上花费6260亿美元 - 超过国防部门的支出。 事实上,除了社会保障以外,医疗保险的支出超过任何政府计划。 人口老龄化和医疗成本上升的结合将导致医疗保险成本在未来几十年内进一步爆发。

美国大约有7700万婴儿潮一代到2029年,所有人都将年满65岁,即Medicare资格。 婴儿潮一代与残疾人一起,到2040年将医疗保险入学人数增加到8800多万,距现在仅仅25年。

根据国会预算办公室的说法,到那时医疗保险将消耗联邦预算中每五美元中的一个(减去债务的利息)。 所有应享权利,包括医疗保险,医疗补助和社会保障,将消耗近68%的预算,只有三分之一用于支付所有其他可自由支配的支出,包括国防。

最重要的是,联邦赤字(包括利息支付)将在那一年约为1.8万亿美元。 要在不接触医疗保险的情况下填补这一空白,就需要严厉,立即,削减支出; 增加税收的戏剧性和经济上不可持续的; 或两者的一些不良组合。 这意味着,实际上,国会可能会继续对医疗保险进行调整,旨在抑制成本,同时避免任何真正改革的政治反击,以解决该计划的潜在问题。 但这将产生自己的后果。

由于它已成为联邦预算中最大的计划之一,因此医疗保险已使政府能够对医患关系进行前所未有的控制。 导致这种侵入性的过程逐渐发生,医生和患者一点一点地失去了自由。 但是,越来越多的医生和患者发现医疗保险不会为他们想要尝试的治疗付费。 最令人担忧的是,如果没有认真的改革,医疗保险的未来成本压力将扭曲激励机制,并越来越多地使医生与患者发生冲突。


干扰史

当医疗保险于1965年成为法律时,立法的第一部分标题为“禁止任何联邦干扰”。 它声明,“本标题中的任何内容均不得解释为授权任何联邦办公室或员工对医学实践进行任何监督或控制”,这是医疗保险不会干扰医患关系的明确承诺。

如果这是为了平息公众,那就是不诚实的。 该法律的后一部分规定,“医疗保险的A部分或B部分不得支付任何物品或服务费用......对于诊断或治疗疾病或伤害不合理和必要或改善畸形身体成员的功能。“ 这使医疗保险与医患关系发生冲突。 不可避免地,一些医生会认为医疗保险没有“合理和必要”的治疗方法。

没过多久就发生了这种情况。 1968年,卫生,教育和福利部(卫生和人类服务部的前身)发布了关于便携式X射线服务医疗保险报销的规定,这是国会在1967年底增加的一项福利。该规定拒绝支付对于任何涉及使用某些染料的便携式X射线 - 称为“造影剂” - 可以增强X射线中某些身体部位的图像。 这意味着便携式X射线不能用于成像胆囊和尿道。 如果医生认为他的病人需要这样的X光检查,患者将不得不去医院,无论医生和患者是否认为使用便携式X光机更适合这样做。

今天与医生谈论医疗保险,并且不久他们会抱怨它如何干扰患者护理。

“医疗保险只在某些条件下支付乳房MRI,”德克萨斯州的初级保健医生Juliette Madrigal-Dersch说。 “无论是女性患有乳腺癌还是患有乳腺癌基因都可以进行乳房MRI检查。因此,如果患者的乳房X线照片异常,但很难看出乳房X线照片上的问题是什么,我认为医疗保险应该是下一步,医疗保险很难得到它。“

在其他情况下,将患者送出医院可能很困难。 如果需要将患者转移到专业护理机构进行康复治疗,医疗保险将不会支付费用,除非患者在医院住了三天作为住院病人。

“这是一个愚蠢的规则,”亚利桑那州整形外科医生Eric Novack说。

他回忆起他最近因踝关节骨折而受伤的病人。

“修理它应该是一个门诊手术,但她是一个体弱的女人,在她80多岁的时候独自生活,所以她没有人可以帮助她到处走走,”他说。 “她需要在一个熟练的护理机构照顾,但我唯一可以将她送到一个,而不必自己买单,就是让她在医院里待三天。”

这样的医院不仅浪费,而且可能有害。

“我想告诉病人,医院里到处都是病人,如果你不必在他们身边,你就不应该这样,”诺瓦克说。 “你住院的时间越长,就越有可能遇到其他问题。”

一般来说,自由医生和医疗保险患者不得不决定治疗本身逐渐消失,这里的法律略有变化,并有一些新的规定。 通过这种方式,在医生和患者意识到它甚至已经开始之前,政府将会很好地控制医患关系。 当医疗保险在20世纪80年代面临成本压力时,这将使得更大部分的自由变得更容易。

1989年,国会通过了医疗保险服务的价格控制体系,医疗保险服务于20世纪90年代初开始实施。 虽然旧的医疗保险价格体系让医生在医疗保险患者收费方面有一点灵活性,但新系统设定了严格的价格。

新价格控制系统的一个意外后果是,它为较短的访问支付的费用高于长期访问支付的费用。 更具体地说,如果每种类型的访问的费用除以每种访问类型的建议分钟数,则较短访问的每分钟付费大于较长访问的每分钟付费。

考虑两位假设的医生,每位医生每天工作8小时或480分钟。 医生A每天看48名患者进行10分钟的预约,其中Medicare支付他约43.98美元或不到4.40美元/分钟。 他每天的收入约为2,122美元。 医生B每天看到12名患者进行40分钟的访问,其中Medicare支付他约146.84美元或每分钟3.67美元。 他每天的总收入约为1,761美元。 因此,医师A比医生B多出20%。

问题是患者倾向于将更长时间的医生就诊视为质量较高且有充分理由的患者。 研究发现,长期访问使医生能够提出更多问题,并提供有关患者疾病和推荐治疗方法的更多信息。 不幸的是,医疗保险的价格控制实际上会惩罚那些试图通过花更多时间与病人提供更好质量的医生。

如果患者认为他们的医生的时间比医疗保险支付的价值更高,并想从自己的口袋里补偿医生,该怎么办? 医疗保险也会干扰这一点。 参加Medicare计划的医生接受Medicare患者的现金支付是违法的。


在两个Midnights之前

奥巴马医改已经对Medicare进行了改革,预示着医患关系的未来。 其中一些变化已经证明是致命的。

近年来,医院越来越多地将患者置于所谓的“观察状态”中,在该状态下,医院监视患者一段时间,直到医生确定患者可以返回家中或必须被接纳为“住院“。

这给奥巴马医改减少再入院率的举措带来了问题。 该倡议通过削减医疗保险报销来惩罚那些重新接纳过多病人的医院。 医疗保险和医疗补助服务中心将再入院定义为在初次入院后30天内进行的再入院。 但是,根据CMS规则,患者最初不被录取,除非他被录取为住院病人。 显然,这将使医院有动力让患者在观察状态下保持更长时间。

为避免这种情况,CMS制定了“两个午夜规则”。 根据这条规则,当医生希望受益人要求护理跨越两个中午并根据预期接纳受益人时,Medicare会认为住院的人是住院病人。 这使得一家医院在不承认他或她作为住院病人的情况下让病人住院超过两天要困难得多。 但是,如果患者需要在医院接受住院治疗但不需要停留两天怎么办? 在这种情况下,CMS现在已经对医生和患者的判断做出了判断。

纽约市居民Frank Alfisi在2013年11月中旬进入圣约瑟夫医院时不知道这对他有何影响。患有肾功能衰竭,他需要透析,他通常在透析诊所接受透析。 然而,由于流感,他错过了预约。 第二天,他醒来时病得很厉害,以至于他需要去医院接受透析。 但根据Medicare的规定,他不能在医院接受透析,除非他是住院病人。 然而,透析仅需要几个小时,因此没有理由让医生在医院中接纳这样的病人两天。

圣约瑟夫医生进行了一系列检查,试图找到一些可以让他承认自己是住院病人的事,但他们的努力是徒劳的。 最终,弗兰克的病情恶化到了医生能够证明他是住院病人的理由。 他接受了透析,但是,由于体内积聚的毒素,造成了伤害。 他现在坐轮椅,需要便携式氧气,并且失去了很多视力。

弗兰克的生活质量已经恶化到他失去了生活的意愿并决定搬进收容所。 他从未成功,于2014年1月14日在医院死亡。


医患冲突

两个午夜的规则并不是奥巴马医改让医生与患者发生冲突的唯一方式。 奥巴马医改还建立了医疗保险和医疗补助创新中心,其首批项目之一是在医疗保险中建立问责护理组织。 ACO是一组医疗保健提供者 - 包括医生,护士和其他医疗服务提供者 - 将负责至少5,000名医疗保险患者的护理。 如果ACO改善了患者的健康状况,同时也节省了成本,那么服务提供者将分享节省的成本。 从理论上讲,这将激励ACO的提供者共同协调患者护理。

前公共卫生自由委员会前任护士和现任主席Twila Brase认为情况会有所不同。

“ACO让医生负责医疗保健的治疗和支付,”Brase说。 “它使医生和病人相互冲突,特别是患病的病人。患病的患者越多,实现储蓄就越困难。”

换句话说,ACO可以给医生一个非常明确的选择。 省钱或治疗病人。 目前,医疗保险和医疗补助创新中心正在运行两个ACO计划,即共享储蓄计划和先锋ACO计划。 在共享储蓄计划中,ACO有一个可以在必要时超过的支出目标。 这需要医生通过减少医疗费用来节省成本。 然而,先锋计划惩罚ACO超过他们的支出目标。 在签署先锋计划的最初32个ACO中,有13个退出了。 其中七人加入了共享储蓄计划。

但随着医疗保险的成本超出了纳税人支付费用的能力,国会将面临压力,要求ACO的未来看起来更像是先锋计划。 已经有这样的立法,由D.Ore。的Sens.Ron Wyden和R-Ga的Johnny Isakson介绍。 被称为“更好的护理,2014年的低成本法案”,它将为ACO提供一笔资金 - 即固定金额 - 用于每位患者。

“如果ACO只有一定数量的钱花在所有患者身上,那么医生就必须担心他们需要花多少钱来照顾病人的护理,以及他们可以延迟你的护理费用以便ACO在今年年底之前没有用完资金,“布拉斯指出。 “它使医生与患者建立了对抗关系,特别是对于一个不健康的患者。”

这就是像Medicare这样的政府医疗保健计划不可避免地导致的问题。 由于该计划的成本超过了支付方式,因此必须减少费用。 当然,国会议员将以尽可能减少政治麻烦的方式降低医疗保险的成本。

这意味着最严重的医疗保险患者将遭受最大的痛苦,因为他们是政治上无能为力的人。 首先,每年相对较少的人患重病,对国会选举影响不大。 其次,由于他们生病了,他们无条件组织,抗议,引起媒体关注以及其他可能迫使国会改变医疗保险政策的事情。 最后,他们中的一些病得很厉害,以至于他们不会再花费更长的时间来引起国会的任何头痛。

这不一定会发生。 有一种改革医疗保险的方法可以降低成本并恢复医患关系。 它涉及让医疗保险患者直接控制医疗保险支出的钱。

具体而言,所有医疗保险受益人都应获得大额医疗保险账户,他们将直接支付医疗保健费用。 对于贫困患者,Medicare将支付高于该金额的任何费用。 Medicare上的其他所有人都必须购买私人保险以支付超出账户规模的任何费用,就像私人Medigap计划目前涵盖医疗保险的费用分摊一样。

医疗保险受益人将在年底时保留账户中剩余资金的一定比例。 这将鼓励医疗保险患者成为医疗保健的消费者。 他们将有动力更加小心他们使用多少护理并更好地照顾他们的健康,因为这意味着他们可以为医疗保险账户留下更多的钱。

它还将激励医生和其他医疗服务提供者找到提供更具成本效益的医疗服务的方法,因为将有数百万的医疗保险患者寻求以更低成本提供更好质量的医疗服务。

最后,大型医疗保险账户将恢复医患关系的自主权。 当Medicare患者控制Medicare的资源时,他们和他们的医生将能够决定最佳治疗方案,而不是联邦政府。